CASUÏSTIEK

Peritonitis tuberculosa: een snelle en betrouwbare laparoscopische diagnose

Samenvatting

Een 21-jarige Somalische man presenteerde zich met gewichtsverlies, koorts en ascites. De CT-scan toonde lymfadenopathie, verdikt omentum en nodulaire verdikking van het peritoneum. Bij laparoscopie werd een beeld passend bij peritonitis tuberculosa gezien. De Ziehl-Neelsen kleuring en ‘polymerase chain reaction’ voor Mycobacterium tuberculosis waren echter zowel voor ascites als voor weefselbiopten negatief. De patiënt herstelde na tuberculostatica. Enkele weken later werd Mycobacterium tuberculosis gekweekt uit ascites en peritoneumbiopten. Een snelle behandeling is van groot belang voor de prognose van patiënten met peritonitis tuberculosa. Door de aspecifieke symptomen van dit ziektebeeld kan echter vertraging in de diagnostiek optreden. De sensitiviteit van Ziehl-Neelsen is heel laag en ook de ‘polymerase chain reaction’ was in deze casus negatief. Diagnostische laparoscopie dient twee doelen. Ten eerste maakt het karakteristieke laparoscopische beeld in combinatie met de granulomateuze ontsteking een snelle diagnose mogelijk. Ten tweede kan materiaal afgenomen worden voor kweek en resistentiebepaling.

Oculaire myositis als uiting van een vroeg gedissemineerde Borrelia burgdorferi-infectie

Samenvatting

Er wordt een casus gepresenteerd van een 29-jarige vrouw die onder behandeling met prednisolon voor oculaire myositis, een erythema migrans ontwikkelde. Dit erythema migrans was hoogst waarschijnlijk een opvlamming van een eerder onbehandelde en vanzelf verdwenen erythema migrans. Myositis is een zeldzame manifestatie van de ziekte van Lyme. Ook oculaire myositis is beschreven in relatie tot de ziekte van Lyme. Tot nu toe zijn er slechts vier casus van serologisch bevestigde lyme-geassocieerde orbitale myositis beschreven en enkele casus waar de serologische bevestiging ontbrak. De huidige casus is de eerste waarin de relatie tussen oculaire myositis en Borrelia burgdorferi-infectie niet alleen op basis van het klinisch beeld en serologie (ELISA en Western blot) kan worden gelegd, maar ook met een positieve polymerase kettingreactie (PCR; ‘polymerase chain reaction’) voor Borrelia burgdorferi in de huidafwijking (erythema migrans) die aanwezig was op hetzelfde moment als de oculaire myositis. Waarschijnlijk waren de spirocheten in het lichaam aanwezig vanaf het moment van de eerste onbehandelde erythema migrans tot en met het optreden van de oculaire myositis als uiting van een vroeg gedissemineerde Borrelia-infectie.

(Tijdschr Infect 2012;7:175-80)

Genitale ulcera bij adolescent: zeldzame presentatie van epstein-barrvirusinfectie

Samenvatting

Een 13-jarig meisje presenteerde zich met acuut ontstane, zeer pijnlijke, genitale ulcera. Ze was niet seksueel actief en anamnestisch waren er geen redenen om te denken aan een seksueel overdraagbare aandoening als oorzaak. Na aanvullend onderzoek bleken de genitale ulcera te berusten op een primaire epstein-barrvirusinfectie. In deze casus wordt een uitgebreide differentiaaldiagnose van genitale ulcera besproken. Het beeld is bij deze patiënte restloos genezen met een uitsluitend symptomatische behandeling. Een epsteinbarrvirusinfectie als oorzaak van genitale ulcera is, in het bijzonder bij (pre)puberale meisjes, in de internationale literatuur slechts in enkele case reports beschreven.

(Tijdschr Infect 2012;7:168-74)

Porphyria cutanea tarda als eerste uiting van een chronische hepatitis C-infectie

Samenvatting

Een chronische hepatitis C-infectie geeft vaak geen specifieke ziekteverschijnselen. Naast verhoogde leverenzymen kan een hepatitis C-virusinfectie zich ook presenteren met extrahepatische manifestaties. Een zeldzaam voorbeeld hiervan is de huidaandoening porphyria cutanea tarda. Deze dermatose kenmerkt zich door het onstaan van bullae op aan de zon blootgestelde lichaamsdelen, een slechte wondgenezing met korstvorming en hypertrichosis. In deze casus wordt een 41-jarige vrouw met een porphyria cutanea tarda als eerste uiting van een chronische hepatitis C-infectie beschreven.

(Tijdschr Infect 2012;7:134-9)

De blijvende noodzaak van microscopische sneldiagnostiek voor het stellen van de diagnose dermatofytose

Samenvatting

Voor de diagnostiek van dermatofytosen wordt al jaren gebruik gemaakt van microscopische sneldiagnostiek. Deze techniek is snel, goedkoop, patiëntvriendelijk en relatief eenvoudig uit te voeren. Aan de hand van twee casussen met verschillende presentaties van dermatofytosen wordt het belang van microscopische sneldiagnostiek opnieuw benadrukt.

(Tijdschr Infect 2012;7:140-3)

Progressieve neurologische uitval na een luchtweginfectie: het onderscheid tussen ADEM en meningitis

Samenvatting

Een 23-jarige vrouw presenteerde zich met een neurologische uitval na een bovenste luchtweginfectie. Liquoronderzoek liet een hoog leukocytengetal zien, waarop de werkdiagnose bacteriële meningitis werd gesteld. Onder behandeling trad echter progressieve neurologische uitval op. Een MRI toonde demyelinisatie passend bij acute gedissemineerde encefalomyelitis (’Acute Disseminated Encephalomyelitis’; ADEM) aan. Hierop werd behandeld met methylprednislon, immunoglobulinen en plasmaferese. De patiënte herstelde voorspoedig. ADEM is een zeldzame immuungemedieerde aandoening, die meestal volgt op een infectie of vaccinatie en gekenmerkt wordt door demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel. De aandoening heeft bij volwassenen onbehandeld een hoge morbiditeit en mortaliteit. Deze casus toont aan dat het klinisch beeld en in dit geval ook het liquoronderzoek moeilijk te onderscheiden kunnen zijn van een meningo-encefalitis. Een MRI-cerebrum moet worden overwogen bij patiënten met progressieve neurologische uitval, uitblijven van therapierespons, of een relatief laag liquorcelgetal. Een hoog liquorcelgetal sluit ADEM echter niet uit.

(Tijdschr Infect 2012;7:96-103)

EBV-geassocieerde myelitis transversa bij een 16-jarig meisje

Samenvatting

Een 16-jarig meisje ontwikkelde het klinische beeld van een myelitis transversa, waarop zij werd behandeld met een hoge dosering methylprednisolon. Een week na presentatie kreeg zij koorts, keelpijn, lymfadenopathie en huiduitslag en werd de klinische diagnose acute epstein-barrvirus-infectie bevestigd en vervolgd met behulp van serologie en PCR-onderzoek van plasma en liquor. Daar het neurologische ziektebeeld progressief was, leidend tot een complete tetraparese, werd zij aanvullend behandeld met achtereenvolgens aciclovir, ganciclovir, plasmaferese en rituximab, waarop slechts geringe verbetering volgde. De epstein-barrvirus-plasma virale load was positief, maar laag op de tweede ziektedag en steeg na initiatie van corticosteroïden tot waarden boven de 10⁵ kopieën/ml. Bij een dergelijke epstein-barrvirus-gerelateerde myelitis transversa gaan de neurologische symptomen vooraf aan de klassieke verschijnselen van een epstein-barrvirus-infectie, waardoor het stellen van de diagnose wordt bemoeilijkt. Er bestaat tot op heden geen ‘evidence based’ behandeling voor het ziektebeeld. De keuze van de therapie is gebaseerd op de veronderstelling dat met name de inflammatoire reactie de neurologische schade veroorzaakt. In dat kader lijkt het belangrijk zo snel mogelijk immuunsuppressieve therapie te starten. Deze patiënte toonde echter nauwelijks verbetering op T-cel suppressieve therapie in de vorm van methylprednisolon noch op de, echter pas vijf weken later gestarte, B-celremmer rituximab. Het is theoretisch waarschijnlijk dat (-maar in de praktijk onbekend of-) het eerder starten van B-cel suppressieve therapie betere resultaten geeft.

(Tijdschr Infect 2012;7:66-72)