JOURNAL SCAN

Effect van hiv op het ouder wordende brein

SAMENVATTING

Na de ontdekking van combinatie AntiRetrovirale Therapie (cART) heeft het zwaartepunt van de hiv-zorg zich verlegd van behandeling van acute en fatale ziektebeelden naar het managen en voorkomen van comorbiditeiten, daarbij pogend de hiv-patiënt zo gezond mogelijk oud te laten worden. Een van de meest belangrijke uitdagingen daarbij is het optreden van cognitieve achteruitgang. Uit recent onderzoek is gebleken dat bij de helft van de behandelde hiv-patiënten een vorm van cognitieve achteruitgang optreedt.¹ Bij hypotheses van de etiologie hiervan wordt vaak een ‘aging-effect’ van hiv genoemd, waarbij wordt gesteld dat hiv-infectie een versnelling van het verouderingsproces veroorzaakt.^2–4 Meerdere studies hebben laten zien dat neurocognitieve dysfunctie vaker voorkomt bij oudere hiv-patiënten, en bij patiënten met een verder gevorderd stadium van infectie.^5,6 Deze studies hebben echter vaak kleine populaties, een korte follow-up duur, en/of missen een goede controlegroep. Recent is een studie gepubliceerd van Goodkin et al die juist deze zaken onderzoekt in het grote cohort van de Multicenter AIDS cohort study (MACS).

De MACS is een lopende prospectieve cohortstudie in de Verenigde Staten waarbij reeds patiënten worden geïncludeerd sinds 1984. De populatie bestaat uit mannen die seks hebben met mannen (MSM), zowel hiv-positief als -negatief. Voor deze studie werd een NeuroPsychologisch Onderzoek (NPO) uitgevoerd met zeven subtesten waarmee vijf cognitieve domeinen werden getest (snelheid van informatieverwerking, geheugen, executief functioneren, motoriek en werkgeheugen). Bovendien werd veel achtergrondinformatie gedocumenteerd, waaronder opleidingsniveau, inkomen, comorbiditeit en de duur van hiv-infectie.

De onderzoekers gebruikten verschillende modellen om het effect van hiv-infectie op het brein te onderzoeken; een waarbij niet voor duur van hiv-infectie wordt gecorrigeerd, en een waarbij dat wel wordt gedaan. In beide modellen wordt gecorrigeerd voor veel belangrijke factoren zoals comorbiditeit, hepatitis C-infectie, stemming, drugs- en alcoholgebruik. Beide modellen tonen, zoals verwacht, een negatief effect van leeftijd op de NPO-uitkomst. Stadium van hiv-infectie heeft een negatief effect in het eerste model, maar deels een positief effect in het tweede. De onderzoekers opperen hiervoor als uitleg dat patiënten die al langer hiv hebben, waarschijnlijk beter zijn ingesteld op hun medicatie en daardoor meer immuun reconstitutie hebben.

Als gekeken wordt naar de interactie tussen hiv-stadium en leeftijd, wordt in het eerste model deels een positief effect gezien van hiv-infectie; i.e. dat oudere hiv-patiënten het beter doen ten opzichte van hun jongere tegenhangers dan oudere hiv-negatieve controles t.o.v. hún tegenhangers. Dit effect wordt echter bijna geheel omgedraaid als de factor ‘duur hiv-infectie’ wordt toegevoegd in het model. Dan wordt, met name bij het domein motoriek en geheugen, een negatief effect gevonden van de interactie tussen leeftijd en hivstadium. Dit wil zeggen dat er een verslechtering is van het negatieve effect van leeftijd op cognitie bij een ernstiger hiv-stadium. Dit effect is dus groter dan de som van de onafhankelijke effecten van leeftijd en hiv-stadium.

(TIJDSCHR INFECT 2017;12(5):177-8)

Alertheid op atypische presentatie van meningokokkenziekte veroorzaakt door serogroep W

SAMENVATTING

Meningokokkenziekte wordt veroorzaakt door de gramnegatieve diplokok, Neisseria meningitidis. Op basis van de polysachariden in het kapsel worden twaalf serogroepen onderscheiden, waarvan in Nederland met name B en verder A, C, W135, X, Y, Z en 29E voorkomen.1 Het betreft een meldingsplichtige infectieziekte, onder andere vanwege de transmissiekans, waardoor post-expositie antibioticaprofylaxe en vaccinatie geïndiceerd kunnen zijn bij zeer nauwe contacten van de patiënt. Een aanzienlijk deel van de bevolking (10–20%) draagt deze bacterie op enig moment bij zich in de neus-keelholte, met een piek in de adolescentie (~35%) bij een epidemische verheffing.1 Bij een beperkt aantal mensen komt de meningokok in de bloedbaan, waarna het ernstige ziekte kan veroorzaken. Het karakteristieke ziektebeeld hierbij bestaat uit sepsis en meningitis. In dit artikel bespreken Russcher en collega’s een meningokokkencasus waarbij de klinische presentatie bij de huisarts bestond uit een pijnlijke, rode en gezwollen enkel bij een man van begin 60 met blanco voorgeschiedenis. 2 De man had vijf dagen voor het huisartsbezoek enkele dagen koorts gehad met misselijkheid en braken welke spontaan herstelden. Op verdenking van jicht, schreef de huisarts een ‘non-steroidal anti-inflammatory drug’ (NSAID) voor. Een dag later presenteerde de man zich op de Spoedeisende Hulp met fasciitis necroticans van zijn been, waarvoor een spoedoperatie werd uitgevoerd. Weefselkweken die afgenomen werden tijdens deze operatie toonden Neisseria meningitidis aan. Typering door het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis liet zien dat het een serogroep W (MenW) betrof dat behoorde tot het hypervirulente clonale complex 11. Antibioticaprofylaxe via de GGD naar aanleiding van deze casus was niet nodig, omdat de patiënt geen huisgenoten of andere zeer nauwe contacten had in de zeven dagen voorafgaand aan de eerste ziektedag. Na het bekend worden van de typering werd de patiënt wel gevaccineerd met het quadrivalente meningokokkenvaccin (gericht tegen serogroepen ACWY) om (re)infectie te voorkomen in de komende drie tot vijf jaar.

(TIJDSCHR INFECT 2017;12(4):136-7)

Veelbelovende diagnostische differentiatie tussen virale en bacteriële infecties

SAMENVATTING

Bacteriële en virale infecties zijn vaak klinisch niet goed van elkaar te onderscheiden, wat kan leiden tot onterecht gebruik van antibiotica. Dit heeft wereldwijd veel consequenties voor zowel de gezondheid als de economie; onder andere door de opkomende antibioticaresistenties die voor veel problemen kunnen zorgen en in sommige gevallen zelfs tot de dood kunnen leiden. Aan de andere kant zijn er patiënten met een bacteriële infectie waarbij niet op tijd antibiotica voorgeschreven worden door een vertraagde of soms gemiste diagnose. Dit kan leiden tot onnodige complicaties en mortaliteit. Er zijn verschillende circulerende eiwitten die door infecties geïnduceerd worden zoals C-reactive protein (CRP), procalcitonin, en IL-6. Deze kunnen de diagnose van een infectie ondersteunen, maar geen nauwkeurig onderscheid maken tussen virale en bacteriële infecties. Verder maken de interpatientvariabiliteit, de pathogenen en de kliniek deze vaak ook niet bruikbaar in de dagelijkse praktijk. Daarbij kunnen microbiologische diagnostische tests wel ondersteunend zijn, maar toch blijven verschillende uitdagingen bestaan, zoals detectie van pathogeen bij bijvoorbeeld koorts zonder focus. Een nieuwe diagnostische assay dat gebaseerd is op gastheer-eiwitten werd recent beschreven, waarbij gebruik gemaakt werd van concentraties van drie biomarkers: ‘tumornecrosis factor-related apoptosisinducing ligand’ (TRAIL), ‘interferon gamma induced protein-10’ (IP-10) en C-reactieve proteïne (CRP). De diagnostische waarde van TRAIL is opmerkelijk aangezien deze complementair lijkt aan die van het CRP en de procalcitonine. De concentratie van TRAIL stijgt namelijk bij virale infecties en daalt bij bacteriële infecties.

(TIJDSCHR INFECT 2017;12(3):96-7)

Humaan papilloma virus (HPV). Tijd voor uitbreiding van het vaccinatieprogramma?

SAMENVATTING

Infectie met het humaan papillomavirus (HPV) kan leiden tot carcinomen van de cervix, penis en orofarynx en tot anogenitale wratten. In de meeste geïndustrialiseerde landen worden meisjes tussen de 9 en 14 jaar oud tegen HPV gevaccineerd, maar vaccinatie van jongens gebeurt in slechts enkele landen. De kosteneffectiviteit van vaccinatie van mannen wordt beperkt door de reeds aanwezige groepsimmuniteit indien er bij vrouwen een hoge vaccinatiegraad wordt behaald. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) profiteren hier echter niet van, terwijl er in deze groep juist een onevenredig hoge HPV-gerelateerde ziektelast bestaat. Een selectieve vaccinatie van MSM zou dit probleem kunnen aanpakken. Een mogelijke opzet van zo’n selectieve vaccinatiecampagne zou zijn om MSM die een soa-polikliniek bezoeken een HPV-vaccinatie aan te bieden. In deze Britse studie wordt de potentiele impact op de gezondheid en de kosteneffectiviteit van een dergelijk vaccinatieprogramma met een quadrivalent HPV-vaccin (genotypen 6, 11, 16 en 18) geanalyseerd.

(TIJDSCHR INFECT 2017;12(2):58-9)

Langerhanscellen in de genitale mucosa remmen hiv-1-infectie via hun receptor Langerin en TRIMα

SAMENVATTING

De meest voorkomende route van hiv-1-infectie is via de genitale mucosa. In het mucosa-epitheel van de vagina en het preputium zijn Langerhanscellen aanwezig. Deze Langerhanscellen zijn een subset van de dendritische cellen, en hun functie is het signaleren van invaderende pathogenen en een immuunrespons tegen ze initiëren. Ook bij het beperken van hiv-1-infectie spelen deze Langerhanscellen een belangrijke rol. Ze doen dit d.m.v. de C-type lectin receptor Langerin, waaraan het virus bindt en waarna het wordt geïnternaliseerd en afgebroken. Het onderliggende moleculaire mechanisme van deze hiv-1-restrictie van Langerhanscellen was tot dusver onbekend, maar Ribeiro en collega’s hebben ontdekt dat het humaan E3-ubiquitine ligase tri-partite-bevattende motief 5α (TRIM5α) hierbij een rol speelt.¹ Dit is alleen het geval voor Langerhanscellen, en niet voor de dendritische cellen die subepitheliaal gelegen zijn en geen Langerin als C-type lectin receptor hebben maar DC-SIGN. TRIM5α is afhankelijk van de C-type lectin receptorfunctie en zorgt ervoor dat autofagie van Langerin-gebonden hiv-1 optreedt. Wanneer hiv-1 aan DC-SIGN op de subepitheliale dendritische cellen bindt zorgt het juist voor dissociatie van TRIMα en de receptor waardoor autofagie niet plaatsvindt.

(TIJDSCHR INFECT 2017;12(1):22-3)

Shingrix, een experimenteel gordelroosvaccin met potentie

Samenvatting

Herpes zoster (HZ), algemeen bekend als gordelroos, is het gevolg van reactivatie van latent varicella zoster virus (VZV) waarmee men als kind is geïnfecteerd (waterpokken). Post-herpetische neuralgie (PHN), de meest voorkomende complicatie bij HZ-patiënten, is moeilijk behandelbaar en heeft een ernstige impact op de kwaliteit van leven. Het merendeel van de volwassenen is geïnfecteerd met VZV, waarvan ongeveer een derde het risico loopt HZ te krijgen. De incidentie van HZ en PHN neemt sterk toe na de leeftijd van 50 jaar en is gecorreleerd met de veroudering van het immuunsysteem. De werkzaamheid van antivirale therapie op HZ en PHN is beperkt. Daarentegen kan vaccinatie van ouderen met een levend verzwakt VZV-virus (Zostavax^TM; Sanofi Pasteur MSD) de incidentie en ernst van klachten gerelateerd aan HZ en PHN verminderen. Deze bescherming is echter van korte duur (halvering bescherming na drie jaar), effectief bij de helft van de gevaccineerden (waarbij slechts 38% bescherming van personen ouder dan 70 jaar) en voor Zostavax^TM geldt een contra-indicatie voor personen met verminderde afweer waarbij het vaccin ernstige complicaties kan veroorzaken.

Recentelijk heeft GlaxoSmithKline (GSK) de resultaten van twee gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo gecontroleerde fase 3-studies naar de veiligheid en effectiviteit van een experimenteel HZ-vaccin versus placebo bij personen ouder dan 50 jaar (ZOE50-studie; 15.411 personen) of ouder dan 70 jaar (ZOE70-studie; 13.900 personen) gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Beide studies zijn uitgevoerd in achttien landen (verdeeld over Europa, Noord en Zuid Amerika, Azië en Australië) op gezonde ouderen die geen VZV-vaccinatie dan wel HZ hebben gehad. Personen werden tweemaal, met een interval van twee maanden, intramusculair geïnjecteerd met het experimenteel gordelroosvaccin HZ/su (Shingrix^TM). Dit is een subunit vaccin gebaseerd op VZV-glycoprotein E en het AS01B adjuvant systeem en een fysiologische zoutoplossing werd gebruikt als placebo. In de hier besproken resultaten van de ZOE70-studie, met een gemiddelde follow-up periode van 3,7 jaar, werd bij 23/6.540 (0,35%) HZ/su- en 223/ 6.662 (3,37%) placebo-gevaccineerde personen HZ gediagnosticeerd. De incidentie was 0,9 versus 9,2 per 1.000 persoonjaren. Vaccineffectiviteit voor HZ was 89,8% (95% betrouwbaarheidsinterval, 84,2-93,7%; p<0.001), verschilde niet tussen personen tussen 70–79 (90%) jaar en ouder dan 80 jaar (89,1%) en bleef ongewijzigd vier jaar post-vaccinatie in zowel de ZOE70-studie als na combinatie van de ZOE50- and ZOE70-data. Dit laatste bood ook de mogelijkheid om de vaccingeïnduceerde bescherming tegen PHN te bestuderen. Vaccineffectiviteit voor PHN bij personen ouder 70 jaar was 88,8% (95% betrouwbaarheidsinterval, 68,7–97,1%; p<0.001). Tenslotte is de veiligheid van het vaccin bestudeerd. Bijwerkingen van vaccinatie, merendeels mild en voor korte duur, kwamen vaker voor in de gevaccineerde groep (74,1%) dan bij de placebogroep (9,9%). De meest voorkomende bijwerkingen bij de HZ/su-groep waren pijn op de plek van injectie (68,7%) en vermoeidheid (32,9%). De incidentie van ernstige ziekten en overlijden was niet verschillend tussen de HZ/su- en placebogevaccineerde groepen in zowel de ZOE50- als ZOE70-studie.

(Tijdschr Infect 2016;11(6):212-3)